脳卒中後の肩痛はなぜ起こるのか｜原因の分類と痛みを増やさない対応

肩が痛いと、上肢練習は一気に進みにくくなります。本人も怖くなり、家族もどこまで動かしてよいか分からなくなります。

結論から言うと、脳卒中後の肩痛は、肩を揉めばよい痛みではありません。亜脱臼、肩甲骨運動、痙縮、拘縮、腱板、感覚障害、CRPSを分けて考えます。 この記事では、原因を一つに決めつけず、評価、介入、生活場面、アウトカムまで臨床で使える形に整理します。

まず押さえたいのは、見えている現象は結果であって、原因そのものではないということです。 表面に出ている動きだけを直そうとすると、本人が安全のために使っている代償を奪ってしまうことがあります。

結論！肩痛は「一つの原因」で片づけない

脳卒中後の肩痛を考えるとき、最初に必要なのは原因を分けることです。筋力、感覚、痙縮、痛み、疲労、装具、生活環境のどれか一つだけで説明しきれることは多くありません。原因を分けるほど、練習内容は具体的になります。

Activeで大切にしているのは、問題点を見つけ、原因を推測し、優先順位をつけ、一時的に条件を変え、動作がどう変わるかを再評価する流れです。これは単なる説明ではなく、実際の臨床判断の順番です。

なぜそう見えるのか。身体の中で起きていること

脳卒中後の肩は、麻痺による支持性低下、肩甲骨の動きの不足、内旋・内転パターン、感覚障害、浮腫、痛みによる防御性収縮が重なります。

肩関節は可動域が大きい分、肩甲骨、上腕骨、鎖骨、体幹の協調が必要です。麻痺側上肢を引っ張る、痛い方向へ挙げる、肩甲骨を動かさずに挙上することは痛みを増やす場合があります。

ここで重要なのは、代償と回復を分けることです。 生活動作を達成するための代償は役に立つことがあります。一方で、機能回復を目指す練習では、どの関節運動や感覚情報を取り戻したいのかを分けて設計します。

臨床でよくある勘違い。見た目だけで判断しない

よくある勘違いは、肩痛を見た目の問題として扱うことです。見た目を変えることは大切ですが、それは安全性と機能が保たれている場合に限ります。見た目がきれいになっても、痛み、不安、疲労、転倒リスクが増えていれば良い変化とは言えません。

もう一つの勘違いは、介入名から入ることです。ストレッチ、装具、FES、筋トレ、課題練習のどれが良いかではなく、何を変えるためにその介入を使うのかを先に決めます。

評価ではここを分ける。臨床で見るポイント

評価では、痛みの部位、安静時痛、夜間痛、動作時痛、肩甲骨の動き、外旋可動域、亜脱臼、浮腫、手指の状態を確認します。痛みの強さだけでなく、どの条件で増えるかを見ます。

評価は一回で終わりません。条件を変えて、動作がどう変わるかを見ることが評価です。 たとえば、姿勢、速度、疲労、装具、視覚条件、介助量を変えると、同じ人でも動作は変わります。

Activeならこう考える。戀田の臨床で重視している視点

戀田が肩痛で特に見るのは、痛い角度そのものではなく、痛くなる前の肩甲骨と上腕骨の関係です。外旋が出ないまま挙げていないか、肩甲骨が上方回旋しているか、手の重さを肩だけで受けていないか。Activeでは、痛みを避けるだけでなく、痛みを増やさず使う条件を探します。

Activeでは、その場で変わった動きが、生活の中で再現できるかを必ず見ます。その場で一瞬よく見えることと、翌日や自宅で使えることは違います。だから、評価と再評価を短い周期で回します。

リハビリで設計すること。方法よりも条件を作る

介入では、肩甲骨の位置、上腕骨頭の支持、外旋条件、体幹姿勢を整えます。そのうえで、リーチ、支持、両手動作へつなげます。痛みが強い時期は、可動域を増やすより痛みを増やさない動作条件を優先します。

課題の難易度は、成功率、痛み、疲労、代償、本人の不安を見ながら調整します。難しすぎる課題は代償を増やし、簡単すぎる課題は学習を起こしにくくします。 このちょうどよい範囲を探すのが、臨床での設計です。

また、反復は量だけで考えません。同じ100回でも、狙った運動が出ている100回と、代償でこなしている100回は意味が違います。回数、質、疲労、フィードバック、生活への転移を合わせて考えます。

自宅ではここに注意。家族が見ても分かる判断材料

自宅では、麻痺側上肢を引っ張らない、痛い方向へ無理に挙げない、寝る姿勢で肩が前へ落ちないようにします。強い夜間痛や手の腫れがあれば、早めに専門家へ相談します。

自主トレーニングは、痛みや恐怖感を増やしてまで行うものではありません。 家では環境が変わります。床、靴、照明、時間帯、疲労、見守りの有無が違うため、リハビリ室と同じ動作が再現できないことがあります。

家族が見るべきなのは、できたかどうかだけでなく、どの条件でできたかです。 支えが必要だったのか、疲れていなかったからできたのか、痛みがなかったからできたのか。条件を記録すると、次の評価につながります。

変化を見るならここ。アウトカムを曖昧にしない

• NRS
• 夜間痛
• 外旋可動域
• 更衣や移乗時の痛み
• 上肢練習後の痛み残存
• 手の腫れ

短期的には、その場で何が変わったかを見ます。中期的には、同じ条件で反復しても安定するかを見ます。長期的には、生活で使える場面が増えたかを見ます。アウトカムは、検査数値と生活場面の両方で見る必要があります。

論文からどこまで言えるか。根拠と臨床推論を分ける

脳卒中後肩痛に関するレビューでは、多様な介入が検討されています。原因が一つではないため、痛みの分類と評価が重要です。超音波画像に関する研究も肩周囲構造を考える材料になります。

文献は平均的な傾向を示すもので、目の前の一人にそのまま貼り付けるものではありません。 研究で分かっていること、臨床的に推測できること、まだ判断できないことを分ける必要があります。

Activeでは、文献を読むときも「この介入が良いらしい」で終わらせません。どの対象に、どの条件で、どのアウトカムが変わったのかを確認し、目の前の方の評価と照合します。

最後にもう一度。この記事で押さえたいこと

• 肩痛は、一つの原因で決めつけないことが大切です。
• 見た目の変化だけでなく、安全性、痛み、疲労、本人の不安を合わせて見ます。
• 評価では、条件を変えて動作がどう変わるかを確認します。
• 介入は方法名からではなく、何を変えるかから考えます。
• 文献と臨床経験を分けながら、生活で使える動作へつなげます。

Activeが目指すのは、その場で見栄えを整えることではなく、生活で使える変化につなげることです。 そのために、原因、評価、介入、アウトカムを一つの流れで考えます。

臨床で迷ったときの考え方。順番を決める

脳卒中後の肩痛で迷うときは、最初に「今いちばん生活を邪魔している問題は何か」を決めます。検査で目立つ問題と、本人が困っている問題が一致しないこともあります。だから、検査結果、動画、本人の訴え、家族の観察を並べて、優先順位をつけます。

優先順位を決めるときは、安全性、痛み、生活での頻度、変化の可能性を見ます。 たとえば、検査では小さな変化でも、毎日の生活で何度も困る問題なら優先度は高くなります。反対に、見た目には目立っても、安全性や生活に大きく影響していない代償は、急いで消さない方がよい場合があります。

次に、一時的に条件を変えます。装具、支持物、介助、姿勢、速度、課題の高さ、重さ、距離、休息を変えることで、動作がどう変わるかを見ます。この変化が出れば、原因仮説に近づきます。変化が出なければ、仮説を修正します。

リハビリは、正解のメニューを当てる作業ではなく、仮説を検証しながら条件を整える作業です。 この視点があると、同じ練習を何となく続ける状態から抜け出しやすくなります。

臨床でさらに深く見るなら。ここからが差になります

肩痛を本当に臨床で使える知識にするには、名前を覚えるだけでは足りません。まず、目の前の現象を「結果」として見ます。結果には必ず理由があります。痛みの場所だけでなく、肩甲骨、上腕骨頭、外旋、手の腫れ、夜間痛を分ける必要があります。 ここを分けることで、同じように見える症状でも、まったく違う介入になることがあります。

Activeで大切にしているのは、現象を見てすぐにメニューを決めないことです。 問題点を見つけ、原因を推測し、条件を変えて、もう一度動作を見る。この短い循環を丁寧に回すことで、練習は「なんとなく良さそう」から「この条件を変えるための練習」に変わります。

臨床で差が出るのは、評価の細かさよりも、評価から介入へつなぐ仮説の立て方です。 たとえば、検査で異常が見つかっても、それが本人の困りごとに直結していなければ優先順位は下がります。反対に、小さく見える問題でも、毎日の生活で何度も失敗につながるなら優先度は高くなります。

痛みを我慢して動かす前に、どの条件なら痛みを増やさず動けるかを確認します。 そのとき、できたかどうかだけでなく、どの条件でできたのかを記録します。支持物があったからできたのか、疲れていなかったからできたのか、速度を落としたからできたのか。この条件の記録が、次の介入を決める材料になります。

ケースのように考える。評価から介入までの流れ

ここでは、肩痛を一つのケースのように考えます。最初に本人の困りごとを具体化します。「歩きにくい」「手が使いにくい」「疲れる」ではまだ広すぎます。いつ、どこで、何をすると困るのか。朝なのか夕方なのか。屋内なのか屋外なのか。痛みがあるのか、不安があるのか。ここまで聞くと、評価すべき場面が見えてきます。

この流れを使うと、記事の知識がそのまま臨床のチェックリストになります。 ただし、チェックリストは答えではありません。答えは、条件を変えたときの本人の動作の変化にあります。変化が出れば仮説を深め、変化が出なければ仮説を捨てて次を考えます。

読者が迷いやすい質問に答える

質問として多いのは、「これは練習すれば変わりますか」というものです。ここでは簡単に「変わります」とは言いません。変化の可能性は、原因が何か、どの機能が残っているか、痛みや疲労がどの程度か、生活で反復できる条件があるかで変わります。変化を考える前に、まず変化し得る要素を評価で見つけることが必要です。

もう一つ多いのは、「家で何をすればよいですか」という質問です。自主トレーニングは大切ですが、評価なしにメニューだけ増やすと、代償や痛みを増やすことがあります。家で行うべきことは、リハビリ室で確認できた安全な条件を再現することです。 量を増やす前に、条件をそろえることが先です。

若手療法士にとって大切なのは、文献を読んだあとに「だから何を評価するのか」まで落とすことです。システマティックレビューは平均的な傾向を教えてくれますが、目の前の一人の原因を直接教えてくれるわけではありません。文献、評価、臨床経験を分けて扱うことが、Activeらしい臨床推論の土台です。

参考文献

• Interventions for Post-Stroke Shoulder Pain. 2020.
• Shoulder ultrasound imaging in the post-stroke population. 2023.
• Acupuncture combined with rehabilitation training for post-stroke shoulder pain. 2022.
• Interventions for improving upper limb function after stroke. 2014.